logo logo
  Руководство по педиатрической паллиативной помощи  
Palliative Care Initiative, Inc
Для кого это пособие?Введение ОглавлениеБиблиографияО паллиативной помощи
 

Уход за кожей.



Ключевые моменты диагностики:

  • Обсудите с больным и у его попечителями, какие они ставят пред собой задачи при уходе за кожей.
  • Определите, знания больного и семьи в этой области.
  • Оцените уровень активности больного, его подвижность и способность самостоятельно передвигаться.
  • Определите, нужен ли а в конкретном случае письменный план ухода за кожей.
  • Оцените риск образования кожных язв у данного больного – для документирования риска используйте шкалу Брейдена.
  • Психосоциальная оценка: насколько пациент и семья мотивированы следовать плану ухода.
  • При наличии любого нарушения целостности кожи, запишите характеристики очага поражения: локализация, размеры, вид раны, края, болезненность, отделяемое, состояние окружающей кожи, стадия развития язвы, запах.
  • Есть ли признаки инфицирования кожи (краснота, местное повышение температуры, болезненность, отек, гнойное отделяемое, гнилостный запах, лихорадка, озноб)?
  • Имеются ли какие-нибудь данные за изъязвление кожи, выпот на коже или дерматит?
  • Оцените, какие положения принимает больной, как применяются подушки.
  • Не пропустите переувлажнения кожи и недержания.
  • Насколько защищена кожа вокруг язвы?
  • Может быть, уже проводятся какие-либо дерматологические мероприятия. Запишите перечень уже примененных препаратов.
  • Оцените, как проводятся перемещения больного, не трет ли где-нибудь?
  • Используются ли фиксирующие устройства?
  • Оцените влияние одежды, носков и обуви.
  • Проверьте, вовремя ли стригутся ногти, чтобы минимизировать царапины.
  • Проведите исследование больного по Шкале общего состояния при паллиативном лечении, шкале ECOG и с помощью Игровой шкалы по Лански, чтобы оценить имеет ли место прогрессирование болезни.
  • Рассмотрите текущие лекарственные назначения (не исключено, что у больного – кожные проявления аллергии).
  • Оцените чувствительность больного (в том числе, болевую, проприоцептивную, тактильную).
  • Оцените периферическое кровоснабжение (характер пульсации, теплоту, восстановление капиллярного кровотока, наличие волос).
  • Оцените характер питания и приема жидкостей.
  • Оцените водный баланс по таким информативным параметрам, как объем потребляемой и выводимой жидкости, показатели жизнедеятельности, вес, показатели жизнедеятельности при разных положениях тела, слезоотделение, тургор кожи, влажность слизистых оболочек, плотность мочи, электролиты сыворотки, содержание в крови мочевины и креатинина.
  • Не пропустите глубокий венозный тромбоз: его местные проявления (покраснение, отек) могут ошибочно интерпретироваться как дерматит и целлюлит.
У отдельных больных следует проводить более детальную оценку. Например, если подозревается, что поражение кожи связано с глубоким венозным тромбозом, то, вероятно, показано определение Д-димера (маркера активации системы гемостаза, по его уровню можно судить о наличии тромбоза, - примечание переводчика) и допплеровское УЗИ. При отеках конечностей на фоне застойной сердечной недостаточности, дополнительную информацию можно получить посредством следующих методов: рентгенография грудной клетки; определение концентрации BNP (- мозгового натрийуретического пептида, - маркера при диагностике сердечной недостаточности, - примечание переводчика); эхокардиография; неинвазивная оценка биосопротивления кровотока. Для мониторинга биосопротивления требуется, чтобы рост пациента был не менее 120 см.

Методы ухода за кожей.


Общие мероприятия:

  • Определите задачи для обеспечения общего комфорта и стимуляции заживления.
  • Соблюдайте профилактические мероприятия для защиты кожи, что особенно актуально у пациентов с повышенным риском.
  • Обучайте больных и их близких правильным приемам размещения, перемещений и поворотов больного.
  • Обучите больного и семью тому, как предотвратить нарушение целостности кожи.
  • Выработайте план (в письменном виде), который был бы на виду у больного и его близких (включите в него следующие пункты: этиология и факторы риска пролежневых язв, точки на теле, где наиболее вероятно возникновуние пролежней, которые надо регулярно прроверять систематическая оценка состояния кожи, индивидуальная программа ухода за кожей, схемы правильного положения больного, при котором ткани его меньше повреждаются, схема вспомогательных устройств).
  • Меняйте положение больного каждые 2 часа.
  • Используйте подушки или мягкие подкладки для уменьшения прямого давления на костные выступы.
  • Используйте устройства для уменьшения давления на пятки (например, шины Oscar, ножные браслеты Span-Aid).
  • Применяйте подъемные устройства во избежание протаскивания больного.
  • Матрасы, снижающие давление: поролоновые, со статичным воздухом, с воздухом переменного давления, гелевые, водные.
  • Поощряйте больного хотя бы немного смещаться каждые 15 минут.
  • Применяйте устройства для снижения давления на сиденьях (но нежелательны устройства с формой «пончика»).
  • Старайтесь не делать массаж над костными выступами.
  • Применяйте любриканты для уменьшения трения.
  • Обеспечьте правильный уход за кожей при загрязнениях.
  • Минимизируйте воздействие влажной среды на кожу. Избегайте изделий, удерживающих влагу на поверхности кожи (влажные салфетки, одноразовые трусы).
  • Если увлажнение нельзя устранить, используйте прокладки для сидений или адсорбирующие пеленки. Может быть, больного следует катетеризировать?
  • Определите, как правильно кормить ребенка и как восполнять потерю жидкости.
  • Избегайте лосьонов, содержащих спирт.
  • Минимизируйте использование устройств, фиксирующих больного.
  • Тщательно остригайте ногти, чтобы избежать царапин.
  • Поощряйте использование носков, предметов одежды и обуви, которые были бы не малы, но и не велики.
  • Головной конец кровати должен быть, по возможности, опущен.
  • Поручите конкретному человеку профилактику пролежней.
  • Для уменьшения неприятных запахов, поставьте кошачий туалет под кровать, так, чтобы он не был закрыт.
  • Используйте порошки в местах повышенной влажности (под молочными железами, в паху, в складках на животе).
  • Обучайте правильному мытью (вода не должна быть горячей, осторожно промокайте кожу полотенцем при вытирании).
  • Механическое очищение кожных язв, с использованием следующих методик: чистка щеткой, вихревые ванны, влажные салфетки, которые меняют после их высыхания (спорная методика – примечание переводчика), ирригация, орошение.
  • При показаниях – растворы с ферментами. – Смотрите Информацию о перевязочных средствах и растворах. Применяйте ежедневно, избегайте повреждения раствором окружающей кожи.
  • Очищение раны по принципу аутолиза (используется иммунная система больного), которое включает следующее: местные повязки с нормальным физиологическим раствором; прозрачная пленка Тегадерм; гидроколлоиды (Дуодерм, Тегасорб, Рестор); полиуретановые пены (Эпилок, Митрафлекс); пены (ПолиМем или ПолиВик). – (Информацию о перевязочных средствах и растворах).
  • Пересматривайте схему ухода каждые 2 недели.

Метод ухода за кожей Профессора Бада.
Смешайте в равных объемах следующие ингредиенты:
100%-ный гель Aloe Vera.
Глицерин.
Ром марки «Залив» (с ароматом лавровишни, – примечание переводчика).
Масло для ухода за младенцами.

Наносите на сухие зоны без ограничения, ежедневно.
Разработано Бадом Вильямсом, он проходил хосписное лечение и был любим всеми. Он страдал боковым амиотрофическим склерозом. Несмотря на болезнь, Бад дарил смех и поддерживал настрой у многих больных нашей местности, с помощью Мини-цирка Профессора Бада.


Информация о перевязочных средствах и растворах*.
Средства для повязок:
  • Традиционные, - физиологический раствор с такими материалами, как Марля, НюГоз, Керликс, Флаффс, Софвик.
  • Прозрачные пленки – Тегадерм.
  • Полиуретановые пены – Лиофоам, Эпилок, Митрафлекс.
  • Пены, например, ПолиМем.
  • Гидрогель, - поддерживает влажность на дне раны и обеспечивает хорошую среду для заживления. Примеры: повязка для ран с гелем Купазол (компания HealthPoint), повязка для ран с гелем Каразин.
  • Гидроколлоиды: Комфил, Дуодерм, Тегасорб, Рестор.
  • Кальция альгинат, - применяется при ранах с умеренным или обильным отделяемым (Кальтостат, Сорбсан, Альгидерм).
  • Гидроцеллюлезная повязка - применяется при ранах с умеренным или обильным отделяемым - Аквацель (фирма КонваТек).
  • Заполнитель ран - применяется при ранах с умеренным или обильным отделяемым - Поли Вик.
  • Энзимные повязки – Траваза, Сантил, Элаза, Панофил, Аккузим. Старайтесь пореже прибегать к этим повязкам, чтобы избежать повреждения тканей. Данное соображение не относится к случаям, когда ткани инфицированы.

Растворы:
  • Традиционные (физиологический раствор).
  • Нетоксические растворы, например, Шуркленз.
  • Антисептические растворы:
    • Перекись водорода – обеспечивает механическое очищение и отделение мертвых тканей?? за счет своей шипучести.
    • Гипохлорид натрия – выпускается под названиями Раствор Дейкина, Хлорактин. Он эффективен в отношении стафилококков, стрептококков, устраняет запахи.
    • Метронидазоловая паста (ее можно приготовить, раскрошив 1-граммовую таблетку) при инфицированных ранах с неприятным запахом.
    • Повидон-иод – проявляет активность широкого спектра при нанесении на интактную кожу или на небольшие, не очень загрязненные раны.

Кровоточащие раны:
  • По показаниям – Сургицель или Гельфоам.
  • * Приведенный список не претендует на полноту и не предназначен для рекламы тех или иных средств. Перечисленные средства отражают практику, принятую в Зоне обслуживания Провиденс центральной части штата Вашингтон на момент публикации.

Рекомендации по уходу за кожей в различных ситуациях.
Определите степень риска по шкале Braden (для оценки опасности развития пролежней, - примечание переводчика) и запишите ее.
    Профилактические мероприятия:
  • Важна каждодневная личная гигиена.
  • Важно поддерживать двигательную активность.
  • Защита кожи с помощью носильных вещей подходящего размера.
  • Профилактика повреждения трением: используются прозрачные пленки (например, Тегадерм) и гидроколлоиды (например, Дуодерм, Comfeel).
  • Применяйте барьерные средства, защищающие кожу: пасты, кремы, масла:
    1. Не экономьте при наложении. Нет нужды каждый раз убирать все остатки защитного средства.
    2. Минеральное масло облегчает удаление таких средств.
    3. Знайте, что барьерные вещества могут способствовать развитию грибковой или дрожжевой инфекции.
    4. Примеры: Baza, Дестин, Калмосептин, Цинка оксид.
  • Личная безопасность (ограничители, защищающие от падения с кровати, безопасное расположение предметов в комнате, освещение).
  • Важно разъяснить ребенку и его близким, что нужно регулярно осматривать кожу, особенно в области костных выступов, чтобы не пропустить признаков развития пролежней.
  • Также важно обучить ребенка и родителей приемам снижения давления на кожу, а также методике регулярных поворотов и специфическим методикам, перечисленным ниже.
    Меры по борьбе с инфекцией и лечение ран:
  • Ирригация и орошение – самая легкая методика очистки раны.
  • Используйте подходящие растворы для орошения – физиологический раствор, нетоксические растворы (например, ShurClens) или антисептики.
  • Применяйте, если это нужно, высушивание раны на воздухе. Никогда не ускоряйте высушивание фенами для волос или обогревательными лампами.
  • Накладывайте подходящую повязку.
    Первичные повязки – виды перевязочных средств с примерами торговых названий.
  • Традиционные (полоски НюГоз (NuGauze), пух или рулон Kerflix, марля).
  • Гидрогели (дермальный раневой гель Carrasyn, гель Дуодерм, гель Scott normal).
  • Кальция альгинат (Sorbsan, Algiderm, Kaltostat).
    Запомните: если повязка с Кальция альгинатом приклеивается к поверхности раны, то рана – слишком сухая, чтобы использовать этот препарат.
  • Заполнитель раны: PolyWic.
    Вторичные повязки:
  • Традиционные: марля, пух Kerflix/ABD –abdominal dressing pads (салфетки для повязок на брюшной стенке, - примечание переводчика).
  • Гидроколлоиды: Дуодерм, Comfeel, Tegasorb, Restore (не для язв III стадии).
  • Полиуретановые пены: Lyofoam, Epilock, Mitraflex.
  • Пена: PolyMem.
  • Паста антибиотика (например, с растолченными таблетками Метронидазола [Флагила]) при инфицированных, дурно пахнущих ранах.
  • Проконсультируйтесь с пластическим хирургом, - нет ли показаний к обработке раны в условиях операционной или к пересадке кожных лоскутов.
(Под первичной повязкой обычно понимается материал, непосредственно контактирующий с раной, вторичная повязка накладывается поверх первичной и помогает удерживать ее, - примечание переводчика).

  • Подушки СпэнЭйд (для инвалидных колясок) толщиной 10 – 15 см из плотного губчатого материала или матрасы Хай Флоат, Гео Мэтт.
  • Матрас Микро-2 с воздушным потоком и с эффектом латерального поворота, либо матрасная подкладка с воздушным потоком Фёрст Степ (фирмы KCI) или Flexicair (фирма Hill Rhon).
  • Специальная кровать с низким выходом воздуха: Kinaire (фирма KCI) или Flexicair (фирма Hill Rhon).
  • Водные или гелевые матрасы (например, жидкостный матрас RIC).
  • Для обеспечения комфорта хороши матрасы с поверхностью типа «контейнер для яиц» (например, из поролона). Такой тонкий матрас целесообразно положить поверх ортопедического матраса. Но поверхность «контейнер для яиц» не сокращает давление на места пролежней, поэтому такими устройствами нельзя пользоваться у больных с пролежневыми язвами.

Лечение боли.
  • Оцените боль.
  • Облегчите боль применением соответствующих препаратов. Лечите инфекцию, если это показано.
  • При нейропатической боли.
  • Будьте бдительны в отношении возможных нарушений чувствительности, особенно у больных с хронической патологией мелких сосудов.

Пути мульти-дисциплинарной помощи:
  • Проконсультируйтесь со специалистом по паллиативной медицине (хосписному делу), если в этом есть потребность.
  • По показаниям, проконсультируйтесь с ортопедом, психиатром и физиотерапевтом.
  • По возможности, увеличить активность/подвижность; обеспечить безопасность перемещений.
  • Выработать определенный набор упражнений, чтобы не сокращался объем движений.
  • Проконсультируйтесь со специалистом по вспомогательным устройствам, - он даст совет по оптимизации поверхности для сидения, по применению опор,шин и бандажей.
  • Подиатрист может проконсультировать по уходу за стопами.
  • Бывают случаи, когда при лечении крупных ран нужна помощь пластического хирурга.
  • По показаниям – консультации по терапии психических расстройств (тревожности и депрессии).
  • При необходимости обратитесь к специалистам в области «дополняющих» методик, таких, как массаж, акупунктура, траволечение, биоэнергетика (energy work therapy).

Уход за кожей при недержании, уход за промежностью.
  • Хорошо очищайте кожу после каждого мочеиспускания/дефекации.
  • После использования мыла с водой, промывайте тщательно.
  • Очищайте кожу промежности специальными препаратами: Peri Wash II или Inckntinent Cleaner фирмы Healthpoint. Если эти вещества вызывают жжение, то применяйте физиологический раствор или мыло с водой, не скребите пораженные участки.
  • Тщательно осушайте влажные места (промокайте), особенно – между ягодиц, в промежности, в складках, чтобы избежать нарушения целостности кожи и грибковой инфекции.
  • Всю зону промежности обрабатывайте защитным кремом для кожи или маслом.
  • Средства защиты кожи для предотвращения трения:
    • Прозрачные пленки: Тегадерм.
    • Гидроколлоиды: ДуоДерм, Комфиил.
    • Дерматологические паста/крем/мазь с защитным/барьерным эффектом. Примеры: Baza, Desitin, Calmoseptine, оксид цинка. – Накладывайте без экономии. Нет необходимости каждый раз удалять все нанесенное защитное средство. Удалять ранее нанесенное защитное вещество легче с помощью минерального масла. Следует помнить, что барьерные вещества могут дать толчок к развитию грибковой или дрожжевой инфекции.
  • При загрязнении всегда стоит задача поскорее очистить и осушить кожу.

Помощь при недержании, посредством наружных устройств.
  • Мужские наружные катетеры, например, наружный катетер Ментор, наружный катетер Техас, сократимый мешочек для пениса (фирма Hollister), наружный баллонный катетер VP. Набор для уростомы из двух предметов. Мужские каплесборники. Женское устройство для наружного сбора мочи (фирма Hollister).
  • Коллектор стула – мешочки для сбора кала при недержании (фирмы ConvaTec/Hollister).
  • Внутренние устройства:
  • Катетер Фолея рассматривается как вариант для тяжелых случаев. Однако, он повышает риск мочевой инфекции.
  • Прикованные к постели больные могут пользоваться моющимися подкладками или подкладками для кресел (кресла с колесиками на ножках, для ослабленных больных, - примечание переводчика). Избегайте применения белья или памперсов, за исключением таких случаев, как прогулка в кресле или переезды.
  • Часто поворачивайте больного, чтобы усилить циркуляцию в зоне повреждения кожи.

 

 

 


 
Palliative Care Initiative, Inc.
http://ppci.ChoosingHope.info   E-mail:
© 2008. Все права защищены.