logo logo
  Руководство по педиатрической паллиативной помощи  
Palliative Care Initiative, Inc
Для кого это пособие?Введение ОглавлениеБиблиографияО паллиативной помощи
 
Кашель.

Кашель.

Ключевые моменты диагностики:
  • Проверьте, нет ли признаков инфекции (лихорадка, озноб, миалгия, отделение мокроты).
  • Если выделяется мокрота, то какого она цвета?
  • Возможно – синусит (заподозрить по таким признакам, как насморк, заложенность носа, боли в точках выхода лицевого нерва). Есть ли у больного аллергия в анамнезе?
  • Отметьте частоту и длительность кашля.
  • Для подростков: может быть, больной курит?
  • У некоторых больных встречается реактивная болезнь дыхательных путей /???бронхоспазм, либо особая форма астмы (при этих видах патологии более характерен кашель, чем затрудненное свистящее дыхание).
  • Определите стадию болезни по шкале ECOG.
  • Кровохарканье может указывать на прорастание опухолью дыхательных путей (это может быть первичная опухоль или метастазы).
  • Проанализируйте протокол недавней рентгенографии органов грудной клетки (если таковая проводилась).
  • Есть ли у больного одышка.
  • Есть ли у больного патология сердца или легких?
  • Есть больные, которым требуются дополнительные исследования: уровень натрий-уретического пептида типа B (если подозревается сердечная недостаточность), уровень D-димера (если есть подозрение на тромбоэмболию), газовый состав артериальной крови и другие показатели.
  • Не забывайте о муковисцидозе.
  • Не пропустите такие важные изменения, как отек легких, влажные хрипы, гепатомегалия, плевральный выпот, асцит.
  • Посмотрите назначения, - есть ли в назначениях ингибиторы АПФ.
  • Может быть, секреция из полости рта способствует кашлю?
  • Возможно, имеется гастро-эзофагеальный рефлюкс.
  • Бывают проблемы с аспирацией, которая ведет к пневмониту или к аспирационной пневмонии (эти термины могут считаться синонимами, термин пневмония подчеркивает присоединение инфекции, - примечание переводчика).
  • Есть ли у больного ВИЧ или другие заболевания, предрасполагающие к оппортунистическим инфекциям?
  • Не забывать о возможности аспирации инородного тела.
  • Причиной кашля может быть контакт с раздражителями дыхательных путей (например, табачный или печной дым).
  • Бывают ли припадки (при этом повышена вероятность аспирации, а иногда кашель является проявлением пароксизмов).
  • Определите оксигенацию. Запишите данные пульсовой оксиметрии. Есть ли показания для дачи кислорода?
  • Оцените характеристики дыхательных движений (сила кашля, вовлечение дополнительных мышц, сужение межреберных промежутков, вынужденное положение сидя с опорой на локти, движение брюшной стенки).
  • Насколько кашель мешает спать больному и его близким?
Используйте адекватные нефармакологические методы Алгоритм для лечения кашля или другого алгоритма, диктуемого ситуацией
  • Расскажите больному и семье о вариантах лечения, лекарствах и об ожидаемых эффектах.
  • Увлажняйте воздух в комнате.
  • Приподнимите головной конец кровати.
  • Используйте леденцы, смягчающие горло.
  • Часто понемногу пить воду.
  • Насколько это возможно, устраните аллергены.
  • Учтите, что контакт с домашними животными (аллергия на кожные чешуйки), комнатными растениями, подушками, набитыми пером, а также с другими аллергенами могут привести к кашлю и/или к бронхоспазму.
  • Установка воздушных фильтров в вентиляционной системе дома может уменьшить воздействие аллергенов.
  • Могут помочь распылители жидкостей, увлажнители и комнатные ионизаторы.
  • Избегайте контактов с дыхательными раздражителями, такими, как печной и табачный дым.
  • Если вероятен желудочно-пищеводный рефлюкс, то подумайте о следующем: вертикальное положение после еды, есть поменьше и чаще, исключите такие ингредиенты, как кофеин и шоколад.
  • Физиотерапия.
  • Чтобы уменьшить риск аспирации инородных тел, уберите маленькие предметы, которые могут попасть в дыхательные пути.
  • В ряде случаев следует позволить больному принимать положение сидя с дополнительной опорой на руки; при этом облегчается дыхание благодаря работе дополнительных мышц.
  • Прохладный влажный воздух может ослабить кашель, особенно при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей.
  • Дети, страдающие инфекционными респираторными заболеваниями (активный легочный туберкулез, пневмония, вызываемая метициллин-резистентным золотистым стафилококком), требуют изоляции воздуха в помещении или других мероприятий (например, маски, комната с вентиляцией на втяжение и другие).
  • При наличии риска сильного кровохарканья следует иметь набор на случай сильного кровотечения.
  • Отдельным больным помогает ручное отсасывание секрета дыхательных путей.
  • Расскажите больному и семье о защитной функции кашля, нельзя стремиться к подавлению любого кашля.
  • У больных в терминальном состоянии на первый план выходят мероприятия, разработанные именно для этой фазы.
  • Некоторым больным может помочь неинвазивное усиление дыхания (методики BIPAP, SPAP).
  • Расскажите о вариантах лечения, в том числе – о плюсах и о минусах неинвазивного вентилирования под повышенным давлением (BIPAP), механического вентилирования и сердечно-легочной реанимации.
  • Некоторым больным с нейромышечной патологией, а также при обструктивных опухолях бронхов и при других состояниях может понадобиться трахеостомия.
  • Оптимизируйте питание.
  • Сообщалось об уменьшении кашля от применения акупрессуры и акупунктуры.
  • Больным со слабым или непродуктивным кашлем может помочь гимнастика, облегчающая очистку дыхательных путей.
  • При опухолях легких, бронхов, плевры и грудной стенки может помочь лучевая терапия.
Неспецифические фармакологические средства для лечения кашля:
    Аналоги опиоидов:

  • Декстраметорфан (смотрите комментарии):
    1 – 3 месяца:
    0,5 – 1 мг каждые 6 – 8 часов;

    3 – 6 месяцев:
    1- 2 мг каждые 6 – 8 часов;
    От 7 месяцев до года:
    2 – 4 мг каждые 6 – 8 часов.
    2 – 6 лет:
    2,5 – 7,5 мг каждые 4 – 8 часов; при использовании пролонгированной формы препарата: 15 мг каждые 12 часов (максимальная дневная доза – 30 мг в день per os).
    7 – 12 лет:
    5 – 10 мг каждые 4 часа или 15 мг каждые 6 – 8 часов; при использовании пролонгированной формы препарата: 30 мг каждые 12 часов (максимальная дневная доза – 60 мг в день per os).
    Подростки и взрослые:
    10 – 30 мг каждые 4 – 8 часов; при использовании пролонгированной формы препарата: 30 мг каждые 12 часов (максимально допустимая доза -120 мг в день per os).

    Комментарий: Обычно в педиатрической практике при кашле следует применять дозу 0,5 мг/кг. Формы выпуска для дозирования в педиатрии: Жидкость (Робитус-син педиатрический – 7,5 мг на 5 мл); жидкость с медленным высвобождением (Делсим – 30 мг на 5 мл); сироп (Бенилин педиатрический 7,5 мг/мл, Бенилин DM - 10 мг на 5 мл, Викс формула- 44 педиатрическая – 15 мг на 15 мл). Также выпускается в виде капсул по 30 мг и леденцы по 2,5 мг, 5 мг, 7,5 мг.

    Опиоиды:

  • Кодеин:
    Формы для дозирования в педиатрии: Раствор 15 мг/5 мл; таблетки 15, 30, 60 мг.
    Детям до 2 лет кодеин обычно не рекомендуется.
    Дети 2 – 5 лет:
    2,5 – 5 мг каждые 4 – 6 часов, по мере необходимости (максимально допустимая дневная доза при использовании в качестве противокашлевого средства – 30 мг per os).
    Дети 6 – 11 лет:
    5 – 10 мг каждые 4 – 6 часов, по мере необходимости (максимально допустимая дневная доза при использовании в качестве противокашлевого средства – 60 мг per os).
    Взрослые и подростки:
    10 – 10 мг каждые 4 – 6 часов, по мере необходимости (максимально допустимая дневная доза при использовании в качестве противокашлевого средства не должна превышать 120 мг per os).


  • Гидрокодон:
    Дозирование для приема внутрь: Сироп гидрокодона: 1,5 мг/5 мл или 5 мг/5 мл.
    У детей менее 2 лет – не превышать дозу 1,25 мг на прием.
    Дети 2 – 12 лет:
    2,5 – 5 мг per os каждые 4 – 6 часов, по мере необходимости (максимальная дневная доза не должна превышать 30 мг при использовании препарата в качестве противокашлевого средства).
    Взрослые и подростки:
    5 – 10 мг per os каждые 4 – 6 часов (максимальная доза не должна превышать 15 мг на прием).


  • Морфин:
    Хотя другие опиоиды чаще, чем морфин, используются в качестве противокашлевых средств, но имеется положительный опыт применения морфина при кашле. Есть небольшой опыт успешного применения паров морфина при подавлении кашля.
    Новорожденные: 0,1 мг/кг/доза.
    Грудные дети и дети последующих возрастных групп:
    0,2 – 0,5 мг/кг/доза; внутривенно – 0,1 – 0,2 мг/кг/доза.
    Подростки старше 12 лет:
    per os – по 10 – 30 мг каждые 4 часа; внутривенно – начните с дозы 2 мг и постепенно повышайте, в зависимости от необходимости.


    Местные анестетики.

    Местные анестетики, такие как Лидокаин и Бупивакаин (Маркаин) могут быть весьма эффективными при лечении хронического кашля. Эти препараты действуют, анестезируя слизистую трахеи и блокируя стимуляцию кашлевых рецепторов. Главный недостаток применения местных анестетиков – это риск аспирации из-за потери защитного рефлекса с надгортанника. Было показано, что распыленный Лидокаин мало проникают в системную циркуляцию. Эффект уменьшения кашля длится от нескольких часов до нескольких недель после применения препарата; один сеанс лечения с распылителем может эффективно прервать порочный круг поддержания кашля. Маленькие дети иногда не переносят пары лидокаина из-за неприятного вкуса и ощущения локального онемения.

  • Лидокаин.
    В виде паров: Лидокаин для ингаляций, 0,8 мг/кг/доза – 3- 4 раза в день, - такое введение может оказаться эффективным для лечения кашля. Концентрация Лидокаина в растворе для ингаляции может быть 1%, 2% или 4%. Описаны случаи применения Лидокаина в дозе до 8 мг/кг, когда было необходимо подавить кашель при таких манипуляциях, как бронхоскопия.
    Внутривенно: к внутривенному введению Лидокаина прибегали для лечения упорного кашля.


  • Бупивакаин.
    Не сообщалось о применении данного препарата у детей моложе 12 лет.
    Подростки старше 12 лет: Бупивакаин в ингаляции 0,25%-ный раствор объемом 5 мл каждые 6 – 8 часов.


    Другие противокашлевые препараты и адъювантные средства.


  • Бензонатат:
    Подростки старше 12 лет: 100 – 200 мг per os каждые 8 часов.


  • Баклофен.
    Применение Баклофена для подавления кашля обосновывается немногочисленными, но впечатляющими клиническими наблюдениями. Для подростков и взрослых: начинать с малой дозы 5 мг per os 3 раза в день в течение 1 недели, затем доза повышается до 10 мг per os 3 раза в день. Было показано, что такая схема эффективна при лечении кашля у больных.

  • Трамадол.
    Эффективность Трамала для подавления кашля демонстрируется небольшим числом клинических наблюдений.
    Антихолинергические препараты.
    Показано, что трансдермальный Скополамин (в виде наклейки) и другие антихолинергические препараты могут помочь в подавлении кашля - посредством уменьшения секреции.
У большинства больных можно определить этиологию кашля. Если возможно, следует устранить непосредственную причину кашля. Проконсультируйтесь с врачом насчет способов лечения таких патологических состояний, как например, пневмония, синусит, реактивное заболевание дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, сердечная недостаточность и другие нарушения, которые поддаются терапии.
    Больные с кашлем и одышкой часто испытывают боли, котороым уделяется недостаточное внимание. Кашель нередко приносит пользу как механизм удаления легочного секрета, подавление кашля может, таким образом, принести нежелательные последствия.

    При терминальных состояниях (последние недели жизни) лечение должно быть чисто симптоматическим, причем следует избегать исследований типа рентгенографии грудной клетки, анализов крови, анализов мокроты.
Имеется многочисленные средства, продающиеся в свободной розничной сети, которые могут помочь при кашле, например, препараты, смягчающие горло, растительные средства, Гуайфенесин, антигистаминные препараты и другие.

 

 

 


 
Palliative Care Initiative, Inc.
http://ppci.ChoosingHope.info   E-mail:
© 2008. Все права защищены.