PPP Кровотечения

Кровотечения.

Ключевые моменты диагностики:

В анамнезе патология тромбоцитов – врожденная или приобретенная?
Признаки болезни печени?
Первичное или вторичное поражение костного мозга при прогрессировании опухолевого процесса.
Недостаточное питание/недостаточное потребление витаминов? (помните о возможном дефиците витамина K).
В анамнезе заболевание селезенки или спленектомия.
С легкостью образуются кровоподтеки?
Возможно, имеется патология полости рта с кровотечением, - проверьте зубной аппарат, десны, горло, нос на наличие воспаления или инфекции (мукозит, кандидиаз).
Мышечная или суставная боль?
Недавняя химио- или лучевая терапия?
Быстрая потеря ясности сознания? Помните о возможности внутричерепного кровоизлияния, особенно если имеется тромбоцитопения.
Помните еще:
От заглатывания крови могут развиться и другие симптомы, например, тошнота.
При кровотечении ребенок и семья особенно подвержены тревоге и страху.

Используйте адекватные нефармакологические методы

Алгоритм терапии кровотечения

Окажите прямое механическое давление непосредственно на место кровотечения.
Расскажите ребенку и семье о вариантах лечения, лекарствах, благоприятных и возможных неблагоприятных эффектах.
Обсудите страхи, тревогу, а также – что можно сделать, чтобы ребенок чувствовал себя максимально защищенным.
Подготовьте набор на случай кровотечения (лоток, темные полотенца, разовые салфетки, мешки для отходов).
При персистирующем кровотечении из полости рта/носа показано отсасывание.
При носовом кровотечении рекомендуйте прикладывать лед, соблюдать положение лежа на спине, сжимать нос на 10 -30 минут, рассмотрите возможность тампонады полости носа марлей, смоченной в вазелине или другим материалом для тампонады.
Советуйте плавные движения, чтобы избежать кровоподтеки.
Поддерживайте удобное положение больного в постели.

Врач/медсестра/семья принимают решения по поводу возможности трансфузионной терапии (эритромасса, тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитаты) и совместимость такой терапии с поставленными целями

Дисфункция печени с нарушением свертываемости

Наличие местного кровотечения например, эпистаксис

Фибринолитический статус

Приступайте к трансфузионной, либо поддерживающей терапии, в зависимости от целей ребенка и семьи.

Фитонадион (витамин K и водный МЕФИТОН).
Менее 1 года: 1 – 2 мг на дозу per os, п/к, в/м, медленно в/в;
Менее 12 лет: 2 – 10 мг на дозу per os, п/к, в/м, медленно в/в;
Более 12 лет: 5 – 25 мг на дозу per os, п/к, в/м, медленно в/в.

Приложите прямое давление на место кровотечения.
Бывает целесообразно применить абсорбционный гемостатик (гельфоам, гельфильм, авитэн, сургицель, оксицель, тромбостат).
Местно раствор Мензеля (допустимо применять на слизистых оболочках).
Консилиум врача/медсестры/фармаколога насчет особенностей данного кровотечения и возможности применения аминокапроновой кислоты (например, в виде препарата Амикар).

Врач/медсестра/фармаколог принимают решение по поводу использования гепарина.
Если состояние быстро ухудшается и переходит в терминальное, то часто приходится ограничиваться лишь мероприятиями общей поддержки.

Детям, страдающим гемофилией, бывает необходимо вводить фактор свертывания.
Если ожидается, что в терминальном состоянии будет иметь место массированное кровотечение, то имеет смысл заготовить морфин, кислород, лоразепам (тревога/возбуждение), диазепам (судороги). Морфин 0,1 мг/кг/доза внутривенно каждый час, при необходимости (когда стоит задача хоть как-то успокоить, то введения повторяются каждые 10 минут, можно ввести до 3 доз за 2 часа). Диазепам (Валиум) 0,04 мг/кг/доза внутривенно каждые 4 часа, при необходимости.
Для быстрой седации при массивном кровотечении имеется Мидазолам (Версед), 0,05 мг/кг/доза внутривенно, обычно максимальная доза составляет 5 мг.
Абсорбирующие гемостатические средства:
- Гельфоам в виде губок (разные размеры, в зависимости от ширины), наполнителей (во флаконах), зубные наполнители.
- Гельфоам в виде порошка (при смешивании со стерильным физиологическим раствором образует пасту) для открытых ран.
- Гельфильм (пленка) 100 х 125 мм.
- Гельфильм офтальмологический 25 х. 50 мм.
- Оксицель: прокладки, компрессы, полоски.
- Сургицель: полоски, набор для хирургической обработки ран.
- Антен гемостат: нетканая сетка (разные размеры, в зависимости от ширины).
- Порошок тромбостата: пузырьки? различного размера.