logo logo
  Руководство по педиатрической паллиативной помощи  
Palliative Care Initiative, Inc
Для кого это пособие?Введение ОглавлениеБиблиографияО паллиативной помощи
 

Тошнота и рвота у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований

Орлова Т.В. врач-онколог
40 – 60% пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований жалуются на тошноту и\или рвоту или позывы на рвоту. Подобная симптоматика говорит о наличии у пациента эметического (в переводе с греческого – «рвотного») синдрома.

К проявлениям эметического синдрома невозможно привыкнуть, его наличие является фактором, быстро истощающим душевные и телесные силы больного. В числе его последствий - слабость, похудание, потеря аппетита, сонливость, мышечные боли, в том числе в диафрагме, саднение во рту, потеря морального духа. Многие пациенты считают что тошнота и рвота по своему негативному значению могут быть сравнимы лишь с неотступной болью или тяжелой одышкой.

Тошнотой называется неприятное, тягостное ощущение в подложечной области, которое сопровождается гиперсаливацией, повышенным потоотделением, сердцебиением, снижением АД, общей слабостью, головокружением. Тошнота часто предшествует рвоте и является наиболее труднопереносимой составляющей эметического синдрома.

Рвота – сложный рефлекторный акт, регулируемый рвотным центром. Во время рвоты в результате антиперистальтических движений желудка происходит его опорожнение через рот.

Позывы на рвоту происходят за счет ритмических сокращений диафрагмы, они часто сопровождаются тошнотой, могут перемежаться рвотой.

За реализацию эметического синдрома отвечают верхние отделы желудочно-кишечного тракта и несколько центров головного мозга. Два основных из них – рвотный центр и хеморецепторы триггерной зоны - располагаются в подкорковых структурах головного мозга. В формировании эметического синдрома принимает участие кора головного мозга. Она является хранилищем памяти о ситуациях, вызывавших тошноту и рвоту (психогенная рвота от вида медсестры со шприцом химиопрепарата в руках), воспринимает сигналы от органов чувств и оболочек головного мозга, реагируя на повышенное внутричерепное давление. К тошноте и рвоте имеет отношение вестибулярный аппарат, который определяет положение нашего тела в пространстве и отвечает за реализацию механизма «укачивания» во время передвижения на водных или сухопутных транспортных средствах.

Рвотный центр является основным координатором рвотного рефлекса. Именно он получает информацию от детекторов (коры головного мозга, хеморецепторов триггерной зоны, вестибулярного аппарата, органов желудочно-кишечного тракта) и распространяет возбуждение на эффекторы - верхние отделы желудочно-кишечного тракта, слюнные железы, дыхательные мышцы, мышцы живота и диафрагмы.

Кора головного мозга формирует психогенные стимулы, активизирующие эметический синдром, она реагирует также на повышение внутричерепного давления. Вестибулярный аппарат воспринимает информацию об изменении положения тела в пространстве. Хеморецепторы триггерной зоны реагируют на содержание в крови токсинов, лекарственных препаратов, повышение концентрации креатинина и мочевины, кальция, появление кетоновых тел. Верхние отделы желудочно-кишечного тракта и блуждающий нерв могут стимулироваться при поражении желудка воспалительным или опухолевым процессом, стазе пищи в желудке, задержке продвижения содержимого по кишечнику при кишечной непроходимости или запоре, воспалительных или опухолевых процессах в печени.

У каждого из этих центров имеются свои основные медиаторы, при участии которых происходит активизация:
  • допамин – основной медиатор хеморецепторов триггерной зоны и верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • гистамин - рвотного центра, хеморецепторов триггерной зоны и вестибулярного аппарата;
  • ацетилхолин - рвотного центра, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата;
  • серотонин - хеморецепторов триггерной зоны и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    Всегда нужно стремиться определить наиболее вероятные причины тошноты и рвоты у каждого пациента, чтобы по-возможности устранить их и назначать противорвотные препараты соответствующего уровня действия - блокирующие медиаторы и затрудняющие проведение нервных импульсов в том или ином центре рвотного рефлекса.

    При прогрессирующем онкологическом процессе существует множество потенциальных причин тошноты и рвоты.


Ими могут быть:
  • стоматит, чаще всего кандидозного характера, который имеет обыкновение развиваться мгновенно из-за того, что у тяжелых больных снижен иммунитет, они мало едят и пьют, у них не происходит должного самоочищения ротовой полости;
  • нарушение проходимости пищи по пищеводу или желудку вследствие их опухолевого поражения;
  • стаз (застой) пищи в желудке, например, при приеме опиатов (наличие стаза можно предположить, если объем рвотных масс значителен);
  • раздражение слизистой желудка нестероидными противовоспалительными анальгетиками, препаратами железа, антибиотиками, кортикостероидными препаратами, кровью, проглоченной при носовом или легочном кровотечении, или кровью, излившейся при желудочном кровотечении;
  • нарушения гомеостаза (биохимического равновесия крови) – присутствие продуктов распада опухолевых клеток, уремия (повышение уровней креатинина и мочевины), кетонемия, гиперкальциемия, гипер- и гипокалиемия, активирующие хеморецепторы триггерной зоны;
  • лекарственные препараты, непосредственно воздействующие на хеморецепторы триггерной зоны – опиоиды, нестероидные пртивовоспалительные препараты, цитостатики и т.д;
  • попадание в зону воздействия лучевой терапии органов желудочно-кишечного тракта с развитием в них асептического воспаления;
  • запор, каловый завал, кишечная непроходимость.


Классификация антиэметиков по уровню воздействия

(из учебного пособия «Паллиативная помощь онкологическим больным» под ред. проф. Новикова Г.А., Москва, 2006)
Предполагаемый уровень воздействия
Класс препарата
Препарат
рвотный центр антихолинергические, антигистаминные препараты атропин, гиосцин (скополамин), димедрол
хеморецепторы триггерной зоны антагонисты допамина галоперидол метеразин метоклопрамид (церукал) мотилиум
верхний отдел желудочно-кишечного тракта антагонисты допамина, антагонисты серотонина метоклопрамид мотилиум, гранисетрон (китрил) ондасетрон (латран)
кора головного мозга бензодиазепины диазепам (реланиум)
неизвестен кортикостероиды дексаметазон


Противорвотные средства при прогрессирующем раке



При проявлении побочных действий лекарственных препаратов, химио- и/или лучевой терапии обычно используется галоперидол по 1,5–5мг или метеразин по 5–10 мг каждые 8 часов. При назначении небольших доз этих препаратов побочные эффекты от лечения встречаются редко (может быть сухость ротовой полости, сонливость, иногда – экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся скованностью, замедленностью движений и речи, иногда – мышечными подергиваниями в области рта). Возможно также использование гранисетрона (китрила) внутрь по 1мг 2 р/сут., не более 7 дней. Частота побочных эффектов при лечении антагонистами серотонина минимальна (могут появиться гипотония, брадикардия, сердечная аритмия, головная боль, бессонница, усиление общей слабости, бронхоспазм).

При метаболических нарушениях - уремии, гиперкальциемии), эгдогенной (раковой) интоксикации бывает эффективным назначение галоперидола в суточной дозе 5 – 20 мг.

При тошноте и рвоте вследствие повышения внутричерепного давления используется димедрол 50-100 мг/сут. (лечение димедролом может вызвать сонливость). Проводится обычная терапия, направленная на снижение внутричерепного давления - кортикостероиды, мочегонные препараты - диакарб или глицерол.

При кишечной непроходимости, когда оперативное вмешательство не показано, также используют димедрол или бускопан в суточной дозе 60-100 мг (возможны побочные явления в виде сонливости, антихолинергических эффектов - сухости во рту, запоров, задержки мочеиспускания).

При рефлюкс-эзофагите, замедленном опорожнении желудка используют мотилиум или метоклопрамид (церукал) в дозах 10-20 мг/ 4-6 раз/сут. (при применении гастрокинетиков возможны экстрапирамидные расстройства).

Лекарственный гастрит, который может развиться при приеме НПВС, кортикостероидов и т.д. требует обязательной коррекции медикаментозной терапии, соответствующего лечения гастрита ( назначение щадящей диеты, омепразол).

Уважаемые коллеги, вы, конечно, заметили, что причин тошноты и рвоты у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований немало, поэтому некорректно объяснять каждый случай эметического синдрома лишь одной раковой интоксикацией. Эта причина, конечно, нависает тучей над нашими больными, но она не отменяет постоянный анализ конкретной ситуации с выбором наиболее подходящей группы противорвотных препаратов. В нашей стране большинство медикаментозных назначений делает врач, но его правой рукой, как вы знаете, является наблюдатель и адвокат больного – медицинская сестра.

Медицинская сестра следит за рвотой:
  • ее характером (видом, консистенцией и запахом);
  • объемом;
  • временем возникновения;
  • эффективностью противорвотных лекарственных препаратов.

Ухаживая за больным, медицинская сестра:
  • думает о причинах рвоты,
  • подходящих для ее лечения лекарственных препаратах, наилучших путях их введения;
  • если время наступления рвоты предсказуемо, дает противорвотные лекарства до ее развития;
  • осуществляет регулярную гигиену полости рта;
  • следит за наличием чистого тазика рядом с постелью;
  • поддерживает во время рвоты голову больного, осознавая, что ее присутствие и поддержка не менее важны, чем лекарства;
  • предлагает после завершения рвоты прополоскать рот и помыть руки;
  • помогает сменить запачканную одежду и постельное белье, понимая, что неприятный запах сам по себе может провоцировать тошноту и рвоту.


И кто скажет, что этого мало, и что «они все равно умирают»?

В случае невозможности полного контроля над эметическим синдромом подбодрить больного и его близких можно напоминанием о том, что рвота является природным приспособлением для удаления из организма токсинов. Рвота действительно делает это, нередко принося пациенту облегчение на какое-то время. Нам важно осознавать продолжающиеся попытки организма самоисцелиться, но пытаться снять чрезмерность эметического синдрома, если его не получается полностью купировать.

 

 

 


 
Palliative Care Initiative, Inc.
http://ppci.ChoosingHope.info   E-mail:
© 2008. Все права защищены.